Во второй половине XIX века психиатрия пошла дальше выявления и классификации разных видов душевных заболеваний. В отличие от неврологии, которая уже успешно каталогизировала тесное соответствие между повреждением головного мозга и перцептивными, двигательными и когнитивными нарушениями, психиатрия — и тогда, и по сей день — имела дело с гораздо более тонкими нарушениями.

Их причины не выявлялись простым нейроанатомическим исследованием. С тех пор пришло понимание: существует как минимум два общих типа психических заболеваний — психозы и неврозы. Первые — заболевания "органического" происхождения с неблагоприятными прогнозами. Их физиологические и/или анатомические причины трудно поддаются терапевтическому воздействию. Неврозы имеют "культурное" происхождение, они представляют собой расстройства, поддающиеся лечению терапевтическими методами.

Сновидения, которые Фрейд полагал особенно полезными в психотерапии неврозов, в конце XIX века считались непатологическим явлением, сходным, однако, с психозом. Таково было убеждение Эмиля Крепелина и Эйгена Блейлера, основоположников психиатрии и первых ученых, описавших шизофрению. По их представлению, люди, переживающие психотический приступ, бодрствуя, ведут себя так, словно существуют в глубоком сне — они будто бы погружены в интимную реальность, более настоящую, чем окружающий мир.

Поэтому сновидения считаются нормальным проявлением психоза у всех людей — даже если у них нет его симптомов в бодрствующем состоянии. Крепелин и Блейлер не соглашались с Фрейдом во многих отношениях, но приняли, что сны родственны психозу и, вероятно, обладают общими с ним механизмами и бóльшим терапевтическим потенциалом.

Это мнение распространилось в медицине в первой половине ХХ века и превалировало в Европе и Америке. Однако открытие в 1950-х годах первых нейролептических препаратов (все они в той или иной степени антагонисты рецептора дофамина D2) привело к снижению интереса к отношению психоз/сон. Больше не было причин ни исследовать сновидения пациентов с психозом, ни пытаться понять связь между онейрическими фантазиями и шизофреническим бредом. Субъективизм в лечении психозов заместился более конкретным, простым и объективным: лекарствами, способными уменьшить воздействие дофамина на мозг.

С точки зрения родственников, фармакологическая терапия была настоящим чудом: она на корню пресекала асоциальное поведение больного, так беспокоящее окружающих при психозах. Но, с точки зрения пациентов, успех был весьма спорным — часто неадекватная дозировка приводила к притуплению эмоций и двигательной активности. Спустя десятилетия современные нейролептики воздействуют не только на дофаминовые рецепторы, но и на серотониновые, норадреналиновые и глутаматные. Психиатрические препараты обладают широким спектром одновременного химического воздействия на многие рецепторы. Это вызывает сложные фармакологические эффекты, которые модулируют разные аспекты психики: настроение, познание и социальное взаимодействие.

Взаимосвязь сна и психоза выпала из поля зрения психофармакологии, но исследования нейровизуализации показали: сходство между быстрым сном и психозом поразительно велико. В обоих состояниях дорсолатеральная префронтальная кора дезактивируется, создавая отрицательную обратную связь и подавляя многие важные функции: память о работе; планирование, торможение и произвольный контроль двигательных действий; принятие решений; логические и абстрактные рассуждения; тонкие социальные настройки.

Дезактивация коры ведет к растормаживанию подкорковых структур, связанных с эмоциями, — прилежащего ядра и миндалевидного тела, — соответственно отвечающих за положительную и отрицательную оценку стимулов. Сочетание дезактивации дорсолатеральной префронтальной коры с активацией этих подкорковых структур может объяснить возникновение причудливых мыслей, аффективных расстройств, галлюцинаций и бреда, характерных как для психозов, так и для сновидений. Интересно, что больные шизофренией чаще здоровых людей видят кошмары с более враждебным содержанием, большей долей незнакомцев среди персонажей и меньше — снов от первого лица.
Без дофамина нет быстрого сна

Психоз (в области психофармакологии) вновь приблизился к сновидениям благодаря исследованиям электрофизиологического воздействия дофамина на грызунов. Я работал совместно с американским психиатром Кафуи Дзирасой и португальским нейробиологом Руи Коштой в американском Дюкском университете, в лаборатории бразильского нейробиолога Мигеля Николелиса.

Нас вдохновила история о наблюдениях при помощи полисомнографа, проведенных австрийским психиатром из Университета Тафтса Эрнестом Хартманном. В 1967 году он описал не получавшего медикаментозного лечения пациента с шизофренией. Его психотическому приступу предшествовал фрагментарный сон со множеством коротких эпизодов быстрого сна. Приведенные данные, по мнению исследователя, свидетельствуют о связи психоза с вторжением быстрого сна в состояние бодрствования.

Обнаруженное Хартманном, несомненно, было увлекательно, но в последующие десятилетия в других исследованиях не повторилось. Может, ученый ошибся, возможно, это был частный случай, а для достаточно большой выборки больных это не характерно. Но наиболее вероятная причина такого расхождения — принятие в 1970-х годах более строгих этических правил. Проводить исследования пациентов, не принимающих медикаментозную терапию, запретили.

Как бы то ни было, интерес к предмету в научных кругах угас. Но в один прекрасный осенний день мы загорелись возможностью проверить гипотезу Хартманна на мышах. Биологи Марк Карон и Рауль Гайнетдинов вырастили ряд линий трансгенных мышей, проводя опыты в здании по соседству с отделением нейробиологии Медицинского центра Дюкского университета. Среди грызунов была и линия с искусственно повышенным уровнем дофамина в синапсах.

Мыши этого вида, демонстрирующие неустойчивое поведение, считаются моделью психоза у животных. С помощью разных поведенческих, электрофизиологических и фармакологических экспериментов мы обнаружили, что нейронные колебания в состоянии бодрствования были у этих животных до странного похожи на те, что наблюдаются во время быстрого сна.

Но когда мы вводили препарат-антагонист, ингибирующий дофаминовые рецепторы D2 (подобно первым нейролептикам 1950-х годов), аномальное вторжение быстрого сна в бодрствующее состояние уменьшалось. Когда животные получали фермент, способный полностью прервать выработку дофамина, быстрый сон исчезал совсем. Потом нам удалось восстановить быстрый сон у этих животных с помощью агониста дофамина D2.

В целом эти эксперименты дали первые прямые доказательства того, что дофамин абсолютно необходим для быстрого сна, и подтвердили, что при психозе бодрствование смешивается с быстрым сном. От такой находки глаза Крепелина, Блейлера и Фрейда загорелись бы над их знаменитыми усами!

Возможно, при психических расстройствах трудно отделить фантазии от реальности именно потому, что они являются результатом вторжения сна в бодрствование. Если бред и галлюцинации включают в себя любую комбинацию чувственного восприятия — зрительного, осязательного и даже обонятельного и вкусового, то нарушение границы проявляется главным образом и в решающей степени в области речи.

Подавляющее большинство психотических симптомов — слуховые: как правило, они существуют в форме саркастических, унизительных, обвинительных или повелительных голосовых сообщений. Иногда они вообще никогда не прекращаются — постоянно убедительно звучат "внутри головы" и кажутся совершенно реальными. Моменты расслабления способствуют их выражению, примером чего является традиционная песня из капоэйры Ангола, которая повторяется, как мантра: "Я сплю, я сплю, обо мне говорят дурно..."

В этой ситуации смущает и пугает острое ощущение, что это чужие голоса. Внутренний диалог — это вообще-то нормальная жизненная ситуация, он происходит в форме рефлексивного монолога или вызова в памяти расхожих клише и выражений, соответствующих моменту. Французский психоаналитик Жак Лакан, соглашаясь с Фрейдом, заметил, что основой для внутреннего диалога являются голоса родителей, первые и самые важные слуховые выражения в социальном мире. Они кодифицированы настолько прочно, что возвращаются и отражаются в психике человека на протяжении всей жизни. Они составляют основу социальной нормы, которая выражается в виде супер-эго.

В очень конкретном смысле мы вербально сформированы своими прямыми предками. Их представления говорят внутри нас и даже за нас — они остаются в нас и после исчезновения из этого мира их носителей. Как и в пьесе ирландского драматурга Сэмюэля Беккета "В ожидании Годо", мертвым хочется поговорить.

Эстрагон. Все мертвые голоса.

Владимир. Как будто шум крыльев.

Эстрагон. Листьев.

Владимир. Песка.

Эстрагон. Листьев.

(Тишина.)

Владимир. Они говорят все вместе.

Эстрагон. Каждый о своем.

(Тишина.)

Владимир. Скорее шепчут.

Эстрагон. Бормочут.

Владимир. Шелестят.

Эстрагон. Бормочут.

(Тишина.)

Владимир. О чем они говорят?

Эстрагон. О своей жизни.

Владимир. Им мало просто жить.

Эстрагон. Им нужно говорить.

Владимир. Им мало быть мертвыми.

Эстрагон. Этого мало.

Этот разговор перекликается со смелой гипотезой Джейнса (Джулиан Джейнс (1920–1997) — американский психолог — прим. ред.) относительно снов об умерших предках. Психолог утверждал, что сегодняшние психотики представляют собой социально неприспособленное олицетворение древнего менталитета, воспоминание о времени, когда слышать "голоса" было обычным делом. Психотики — это живые окаменелости человеческого сознания, которое зародилось в период палеолита, расцвело в неолите, расширилось в бронзовом веке и рухнуло в железном — около 3 тысяч лет назад.

Формулируя свою теорию, Джейнс опирался на археологические находки, но нашел косвенную поддержку в идеях Юнга и Фрейда: психические заболевания могут напоминать функционирование психики детей, современных охотников-собирателей или наших предков.

По Фрейду, "примитивные люди и невротики... придают высокую оценку — в наших глазах, переоценку — психическим актам. Такое отношение вполне можно связать с нарциссизмом и рассматривать как его неотъемлемую часть". В этой концепции религии иллюзии подчиняются инстинктивным желаниям и стремятся взять под контроль реальность: "Религию можно сравнить с детским неврозом".

Мелани Кляйн, австрийский первопроходец в психоаналитическом исследовании детей, предложила родственную концепцию. Для Кляйн извращения и фантазии первых 10 лет жизни находят временнóе соответствие в психозе. Она предположила, что душевный мир детей конструируется из интериоризации объектов: людей, их отдельных частей (груди), животных и вещей. В ходе нормального развития дети часто видят тревожные сны: родители в них перестают быть надежными защитниками и превращаются в незнакомых, непредсказуемых, угрожающих взрослых.

Раскатистые голоса этих искаженных сновидениями отцов и матерей перекликаются с психотическим голосом матери Нормана Бейтса в фильме Альфреда Хичкока "Психо" (Американский психологический хоррор, 1960 год — прим. ред.) — злобная и циничная речь, часто слышимая в детстве, всплывает из глубин памяти в моменты жалости к себе и тревожного покоя: фантазии или сны, представляющие собой худший кошмар любого юного млекопитающего, хищническое поведение самого воплощения родительской заботы — отца или матери, пытающихся убить своего ребенка.

Постоянство этих фантазий — отголосок прошлого, жизни наших предков. В Библии, в Книге Бытия (глава 22), рассказана история Авраама, который по велению Бога решил убить собственного сына Исаака. Патриарх привязал мальчика к алтарю и уже готовился казнить его, когда явился ангел Господень. Он отговорил Авраама, указав на барана, которым можно было заменить ребенка в жертвоприношении.

В Коране в версии этой истории божественный приказ убить собственного ребенка пришел к патриарху во сне. Античные тексты пестрят детоубийствами — от Медеи до Ирода (Медея — в древнегреческой мифологии возлюбленная Ясона, убившая их общих детей. Ирод — царь Иудеи, ассоциирующийся с истреблением ("избиением") всех младенцев в стране; имя стало нарицательным для обозначения злодеев — прим. ред.). При классической параноидной шизофрении часто отмечается самореферентная мания преследования: человек слышит "голоса", которые приказывают ему, соблазняют или угрожают — часто циничным, язвительным и саркастическим тоном.

В пересказах снов шизофреников содержится более высокая, чем в снах здоровых людей, доля незнакомцев, мужчин, группирования персонажей. Для больных шизофренией типично стремление убежать от общества, исчезнуть в лесу, в горах. Они скорее предпочтут быть брошенными на произвол судьбы и оказаться в дикой природе, чем терпеть преследования злых людей в человеческом обществе.

https://nauka.tass.ru/nauka/17783047