Вакцины от нового коронавируса существуют уже почти год. Хотя все они пока зарегистрированы в экстренном порядке, клинические испытания подтвердили их безопасность. За год накопилось и много данных "с полей". Но многие задаются вопросом: а что, если через год или два выяснится, что вакцины делают с нашим организмом нечто ужасное? Разбираемся, бывали ли такие случаи в истории вакцинации и так ли страшна неизвестность.
Под словами "побочный эффект" часто понимают очень разные вещи. С одной стороны, это вполне ожидаемые спутники прививки вроде повышенной температуры, слабости и ломоты в мышцах. Они связаны с активацией иммунных процессов и даже могут служить подсказкой, что вакцина сработала. С другой стороны, к побочкам относят и те проявления, которые создатели вакцины не прогнозировали.
Но и с последними все не так просто. Даже качественная вакцина, которую проверяли годами, все равно не будет застрахована от форс-мажоров. Особенно если ее производят в огромных масштабах. Например, если на производстве нарушены меры безопасности, в партию может попасть инфекция. Проблемы могут возникнуть и на этапе введения вакцины — из-за ошибки медработника. К примеру, если игла попадет не в мышцу, а в кровеносный сосуд, эффекты от вакцины могут быть другими (на этом остановимся чуть позже).
Еще один фактор — особенности здоровья конкретного пациента. Во время испытаний разработчики стараются подбирать не только здоровых добровольцев, но и тех, у кого есть хронические болезни, аллергические реакции и другие нарушения иммунитета. Но учесть все варианты просто невозможно. А на риск побочек могут "работать", например, комбинированные нарушения и редкие генетические варианты. Поэтому до сих пор нет ни одного лекарства, у которого в инструкции не было бы списка побочных эффектов.
Наконец, у каждого типа вакцин свои риски. Большая часть из них пока связана с ослабленными живыми вакцинами — к ним относится, например, комбинированная вакцина против кори, паротита и краснухи (КПК), противотуберкулезная БЦЖ и оральная вакцина против полиомиелита. Причины понятны: там содержится настоящий патоген, способный заражать клетки. С другой стороны, полностью обезвреженная (или даже состоящая из отдельных частей патогена) вакцина может не "заинтересовать" иммунную систему так, как это сделала бы живая. Поэтому фармакологи постоянно ищут способы убить двух зайцев: имитировать процесс заражения, но при этом обойтись без присутствия патогена. А медицинские регуляторные органы ищут способы "отлавливать" побочные явления как можно быстрее, чтобы меньше людей столкнулись с ними в будущем.
Отделить "сигнал" от "шума"
Сбором информации о "побочках" занимаются прежде всего контролирующие органы в странах, где проводится вакцинация. Например, в ЕС это Европейское агентство по контролю качества лекарственных средств (EMEA), а в США — Управление по контролю качества продуктов питания и лекарственных средств в США (FDA). Данные, собранные национальными службами, затем передаются во Всемирную организацию здравоохранения. Но окончательное решение — продолжать вакцинацию или приостановить — остается за конкретными странами.
Например, в США начиная с 1990-х годов работает система VAERS (Vaccine Adverse Event Report System). Любой человек — в том числе сами пациенты, их родители и медицинские работники — может подать сообщение о нежелательном эффекте в систему. Обратная сторона такой оперативности в том, что данные в системе сырые, а их вольная интерпретация чревата ошибками. При этом доступ к информации открытый, его может получить получить кто угодно — в том числе непрофессионалы.
В мае 2021 года в США разразился скандал, поводом для которого послужила как раз неверная интерпретация данных VAERS. Ведущий канала Fox News Такер Карлсон сообщил в эфире, что в Соединенных Штатах после вакцинации от COVID-19 умерли 3362 человека. Эту новость перепечатал ряд консервативных и конспирологических сайтов. Авторы заголовков соревновались в сенсационности: "Число смертей от антиковидных вакцин больше, чем от всех вакцин за последние 20 лет вместе взятых".
Но специалисты возразили, что журналисты просто не разобрались в том, как работает система отчетности. Поскольку вакцины получили разрешение в экстренном порядке, врачи — согласно протоколу — должны были самым тщательным образом документировать все проблемы со здоровьем у привитых. Учитывая, что счет шел на десятки миллионов людей, в базу попадало много случайных событий. Часть из них неизбежно накладывались на период после прививки.
Именно так работает статистическая связь: когда у вас есть большие данные, частота одних событий может случайным образом совпадать с частотой других. Возникает соблазн найти в этом совпадении закономерность. Например, в США каждые четыре минуты регистрируется смерть от инсульта. Большинство умерших за неделю до этого хотя бы раз принимали душ. Или пили кофе. Значит ли это, что для снижения числа инсультов нужно запретить кофе и гигиенические процедуры?
В статистике есть понятия "шум" и "сигнал". Чтобы услышать голос проблемы ("сигнал") за "шумом" данных, сотрудники медицинских регуляторов строят гипотезы, а затем тестируют их. Они запрашивают медицинскую карту пациента, относящуюся к серьезному нежелательному явлению, чтобы узнать больше о том, что произошло. Они просматривают эти медицинские записи и определяют, вызвано ли указанное нежелательное явление именно вакциной. И в большинстве случаев связь оказывается ложной. Хотя и не всегда.
Ротавирусная дилемма
Ротавирусная инфекция — частая проблема у младенцев и детей раннего возраста и одна из причин тяжелой диареи во всем мире. У взрослых и детей старшего возраста инфекция проходит обычно без серьезных последствий. А подавляющее большинство смертей приходится на детей младше трех лет. Поэтому разработка вакцин против ротавируса была приоритетом исследовательского сообщества с начала 1970-х годов, в течение нескольких лет после открытия самого вируса.
Вакцина RotaShield стала первой, одобренной для использования в Соединенных Штатах в августе 1998 года. Результаты исследований вакцины показали эффективность 69–91% против тяжелой диареи, которая с наибольшей вероятностью может привести к госпитализации или смерти. Эти уровни были сопоставимы с таковыми у большинства других вакцин в США. Профиль безопасности вакцины был положительным, самым частым побочным явлением было умеренное повышение температуры.
Вакцинация стартовала в начале весны 1999 года, и уже к середине марта VAERS получила 62 отчета о побочных эффектах, потенциально связанных с RotaShield. Среди них были и три случая инвагинации кишечника. Это неотложное состояние, при котором один участок кишки, как телескоп, "складывается" в другую часть. Это вызывает боль, рвоту и кишечную непроходимость. Если не начать лечение вовремя, может начаться перитонит — воспаление кишечника.
К 17 июня было выявлено еще девять случаев инвагинации — на эту дату было назначено заседание Консультативного комитета по методикам иммунизации. Было решено провести экстренное расследование связи между инвагинацией и вакциной RotaShield, чтобы определить, действительно ли существует связь, и если да, с чем она может быть связана. Уже 13 июля Центр по контролю за заболеваниями временно приостановил использование вакцины. К тому времени дозу получили около 900 тыс. детей.
Расследование показало, что статистически риск инвагинации у вакцинированных был выше в 20–30 раз по сравнению с обычным риском у детей этой возрастной группы в течение двух недель после первой дозы. Риск также увеличился в три — семь раз после второй дозы. При этом не было отмечено повышение риска после трех недель с момента введения любой дозы. В итоге в октябре 1999-го на заседании Консультативного комитета вакцину запретили к использованию. С ним согласились и эксперты ВОЗ.
Самое любопытное, что случаи инвагинации встречались и в ходе клинических испытаний: у пяти детей из 10 тыс., получивших вакцину, и у одного из 4,6 тыс. в контрольной группе. Никто не скрывал этот факт, данные были упомянуты в публикации по результатам испытаний наравне с другими. Но разработчики, опираясь на среднюю распространенность таких случаев, не посчитали различие статистически значимым.
Это фиаско поставило фармакологов в трудное положение. Ведь точный механизм появления "избыточных" случаев инвагинации установить не удалось. А значит, непонятно, куда двигаться дальше. Разработчикам приходилось действовать, меняя подходы практически вслепую. И хотя новые препараты оказались более безопасными (сейчас они есть в Национальных календарях прививок), часть врачей и исследователей до сих пор критикуют решение властей по RotaShield.
Ведь даже с учетом редких (один случай на 12 тыс. детей) случаев инвагинации прививки все равно предотвращали несоизмеримо больше проблем, чем вызывали сами. Особенно это касалось детей в развивающихся странах, где более полумиллиона умирают от ротавируса каждый год. Останься RotaShield на международном рынке, вероятно, она спасла бы многих из них.
Загадка нарколепсии
Связь между вакцинами и их последствиями выявить тем труднее, чем больше проходит времени и чем менее очевидна эта связь. Именно так и произошло во время вспышки свиного гриппа (подтип H1N1) в 2009 году. Тогда, как и в случае с нынешней пандемией, в особом порядке была зарегистрирована вакцина Pandemrix. Она была сделана быстро благодаря макетной технологии: в составе уже опробованной вакцины от другого гриппа просто заменяли штамм, не проводя дополнительных испытаний.
Но в течение полугода из разных стран начали поступать сообщения о случаях нарколепсии у вакцинированных детей. Заболевание обычно регистрировали через месяц или два после укола, но бывали и случаи, когда проходило полгода. Причем преимущественно эти случаи были выявлены в Северной Европе, где один заболевший приходился на каждые 15–16 тыс. вакцинированных. В Великобритании, Ирландии и Нидерландах были лишь отдельные случаи на миллионы людей, а в других странах их не было вовсе.
Нарколепсия — это тяжелое неврологическое расстройство сна. У больного нарушается регуляция химических процессов, в результате чего у него могут возникать внезапные приступы сонливости, а общее время бодрствования резко сокращается. Кроме того, у людей с нарколепсией возникают галлюцинации после пробуждения и другие неудобства. Природа нарколепсии до последнего времени была не вполне ясна, и это затрудняло поиск ответов на вопрос — может ли она быть вызвана действием вакцины.
Проведенное Всемирной организацией здравоохранения расследование показало, что у всех заболевших имелась генетическая предрасположенность к заболеванию. При этом эксперты пришли к выводу, что вакцина не вызывала болезнь напрямую. Нарколепсия проявлялась только при взаимодействии вакцины с "другим, пока неизвестным фактором". В 2010 году Европейское агентство лекарственных средств рекомендовало воздержаться от вакцинации до получения результатов. Несколько стран (Финляндия и Эстония) полностью приостановили прививочную кампанию.
В ряде государств заболевшие нарколепсией, считавшие, что причина в вакцине, обращались в суд (правда, с переменным успехом). В других странах решения о компенсациях заболевшим были приняты на уровне правительств (например, в Швеции). Сомнения отчасти разрешились в 2013 году, когда группа ученых выяснила, что у некоторых людей после вакцинации Pandemrix вырабатываются антитела, которые атакуют их собственный нейромедиатор гипокретин. Снижение его количества и приводит к развитию нарколепсии. Работа, кстати, была проспонсирована самой компанией-производителем.
При этом в выводах статьи авторы указали, что их открытие не до конца проясняет ситуацию. Например, почему случаи нарколепсии были связаны именно с этой вакциной против гриппа H1N1 (а не с какой-либо другой)? И почему эти случаи встречались с такой неравномерностью? Загадка вакцинной нарколепсии не разгадана полностью до сих пор, однако в процессе ученые узнали больше о природе болезни. В каком-то смысле побочки Pandemrix подстегнули развитие науки.
Худший вариант, за исключением остальных
Если сравнивать нежелательные последствия вакцин именно по степени отдаленности, рекордсменом будет вакцина БЦЖ от туберкулеза. Осложнения могут поражать разные органы. Например, хроническую инфекцию в костной ткани (остит и остеомиелит) выявляли через 12 месяцев с момента вакцинации и более. При этом вероятность таких последствий зависит от многих факторов — штамма, который используется в вакцине, числа жизнеспособных бацилл в партии, техники введения и иммунного статуса человека.
БЦЖ была разработана еще в начале прошлого века во Франции из болезнетворного штамма микобактерий туберкулеза бычьего вида (Mycobacterium bovis). Название как раз и происходит от сокращения слов "бацилла Кальмета (во французском начальная буква имени читается как Ц) — Герена". Вирусологи Кальмет и Герен обнаружили, что выращенные в особой среде туберкулезные палочки почти не способны заражать организм, но все еще вызывают иммунный ответ.
Стоит сказать, что БЦЖ — единственная в мире противотуберкулезная вакцина. Она вводится в обязательном порядке в 64 странах мира и официально рекомендована в 118 странах. С 1945 года эту прививку сделали более чем 3 млрд человек. Такой огромный массив данных дал медикам прекрасную возможность изучить и описать почти все побочные эффекты — а также их частоту и условия, в которых они возникают. И составить протоколы для их раннего выявления.
Самым опасным последствием считается диссеминированная БЦЖ-инфекция — одновременное поражение множества органов. Она часто приводит к смерти. Однако во всем мире регистрируют всего по два — четыре таких случая на миллион введенных доз. Почти все эти дети имеют сильной нарушенную иммунную систему, и вакцину им вводят по ошибке или незнанию. Риск смерти от любых инфекций у таких детей гораздо выше, чем у большинства людей.
Вызванные вакциной остит или остеомиелит, которые обычно поражают длинные кости рук и ног, наблюдают еще реже — например, в России это 0,3 случая на миллион (но в целом для некоторых партий препарата число может доходить и до 30 на миллион), и при их возникновении прогноз хороший. Сегодня такие инфекции успешно лечатся антибиотиками, и большинство детей выздоравливают и живут нормальной жизнью.
Поголовная БЦЖ-вакцинация — пример прагматичного подхода, которому следует медицина. Как сказал однажды Черчиль: "Демократия — худшая из форм правления, за исключением всех остальных". Введение живого микроба в организм — это всегда риск, независимо от того, насколько он ослаблен. Лучше всего было бы не вводить ничего. Но тогда риск заболеть туберкулезом тоже должен быть нулевым, так как его последствия во много раз страшнее. Так что с несовершенством вакцины нам придется мириться до тех пор, пока не найдется более технологичного способа познакомить организм с патогеном.
Вектор неопределенности
Сегодня векторные вакцины претендуют (наряду с мРНК-вакцинами) на роль лидеров по соотношению безопасности и эффективности. Они не содержат живого возбудителя, а только инструкцию для сборки его ключевого белка. Антитела к нему лучше всего нейтрализуют инфекцию. При этом содержащийся в вакцине вектор (доставщик) — технически тоже вирус, но гораздо более безопасный. Во-первых, он лишен генов, отвечающих за размножение (репликацию), — а значит, он заразит лишь небольшое число клеток. Во-вторых, даже в природе он вызывает лишь легкую простуду.
Здесь есть своя ложка дегтя. Сегодня почти достоверно можно сказать, что у очень небольшого числа вакцинированных повышается риск образования тромбов — таких случаев приблизительно один на 100 тыс. человек (0,001% от всех, получивших прививку). Шанс летального исхода еще ниже: один на 1 млн (0,0001%). Причины таких осложнений до сих пор точно не установлены. Главное, до конца не ясно, на чьей стороне "мяч". Стоит ли доработать вакцины или, скажем, изменить инструкции по их применению.
По основной версии, в организме у некоторых привитых образуются антитела к собственным тромбоцитам, которые и вызывают слипание этих клеток и образование тромбов. Но почему появляются эти странные антитела? Одна из гипотез говорит о том, что векторы из вакцины случайно попадают в кровь (хотя в норме они должны попасть в мышечную ткань) и связываются там с тромбоцитами. Иммунные клетки распознают эти необычные образования как чужеродные и создают против них антитела, которые и атакуют нормальные тромбоциты. Причиной может быть, например, ошибка медработника.
Но случаи тромбозов регистрируют в первые неделю-две. Никаких отдаленных последствий, которые могли бы серьезно нарушить работу организма, у векторных вакцин до сих пор не выявлено. А могут ли они все же наступить? Точнее, насколько велика вероятность, что они наступят? Одно дело, когда ученые разводят руками и говорят: не знаем, давайте смотреть. И совсем другое — когда есть уверенность, основанная на знаниях. Скажем, перед запуском Большого адронного коллайдера многие опасались, что из-за столкновения частиц возникнет черная дыра, которая поглотит Землю. Но ученые объяснили на основе выводов теории относительности, что этот вариант невозможен.
Но вернемся к вакцинам. Один из главных страхов связан с тем, что вакцинные антитела каким-то образом вступят в реакцию с тканями нашего тела — с непредсказуемым результатом. И выяснится это только спустя годы — скажем, когда нас накроет "эпидемия" бесплодия. Например, исследователи заметили, что один из белков-шипов вируса по структуре якобы похож на белок синцитин-1, который участвует в развитии плаценты — важной части зародыша. Антитела к белку-шипу якобы должны ударить и по синцитину-1, а значит, привести к прерыванию беременности. Однако исследования не выявили способность антител связываться с этим белком.
Еще менее вероятно встраивание векторных частиц в геном клеток. Для этого вирусу необходимо иметь определенное "программное обеспечение", которое есть, например, у ретровирусов (а это другое вирусное семейство). Теоретически даже векторная частица может получить такую способность — благодаря способности вирусов "одалживать" гены у других организмов. Но исследования показали, что на практике этого не происходит. Векторы живут в организме 5-10 суток, а затем их уничтожают и переваривают иммунные клетки.
Так есть ли смысл бояться?
Стоит признать: в медицине действительно были случаи, когда у прививок находили неожиданные неприятные последствия — и даже через много месяцев. Но среди всех получивших прививку это, без преувеличения, капля в море. И даже в отношении этих случаев расследование иногда тянулось годы. А в ситуации пандемии приходится взвешивать риски здесь и сейчас — какой вариант сохранит больше жизней. Ведь в число жертв попадают не только зараженные коронавирусом, но и другие больные, которые не получили помощь из-за перегрузки больниц.
Самый честный ответ на вопрос, ждут ли нас роковые сюрпризы из-за вакцинации через год или даже два, звучит так: "Мы не знаем на 100%, но мы уже знаем достаточно много, чтобы действовать без оглядки на эту вероятность". Именно так мы действуем каждый день. Мы сталкиваемся с огромным количеством рисков — погибнуть, заболеть, получить травму или заразиться инфекцией. Наши маленькие, незаметные решения могут привести к серьезным последствиям. Но мы выбираем жить, несмотря на риски.
Мы не можем сидеть дома, хотя в этом случае риск погибнуть из-за падения самолета падает в 100 раз. Мы не отказываемся от электротехники, чтобы снизить до минимума риск погибнуть от удара током. Мы соглашаемся на плановые операции, чтобы поправить свое здоровье, хотя есть случаи, когда люди гибнут из-за действия наркоза. И да, мы загораем летом, хотя ни один солнцезащитный крем не дает 100% защиты от ультрафиолета.
Не существует жизненных решений, которые не несут в себе рисков. Во многих случаях нам приходится выбирать, и не всегда мы делаем выбор рационально. Например, многие боятся летать на самолете, потому что ассоциируют огромную высоту с риском упасть, и поэтому выбирают машину. Но статистически риск погибнуть в авиакатастрофе во много раз меньше, чем попасть в смертельную аварию на дороге. В случае с вакцинацией разница еще больше. Мы можем быть уверены в одном: каждый день приносит новые знания. Каждый день добавляет еще один кусочек в пазл под названием "вакцины". Мы уже можем угадать — хотя бы в общих чертах — какой будет картина целиком. И теперь, после миллионов случаев, обработанных и занесенных в статистику, эта картина уже вряд ли поменяется радикально.
https://nauka.tass.ru/nauka/12018991
|
